Harnwegsinfektionen: Konsensus?

Der Urin ist normalerweise, zumindest oberhalb des Blasensphinkters, eine sterile Flüssigkeit. Harnwegsinfektionen sind daher gekennzeichnet durch die Trias aus dem Vorhandensein von Mikroorganismen im Urin, der typischen Symptomatik und dem gleichzeitigen Nachweis einer Leukozyturie als Maß einer Entzündungsreaktion. Nimmt man diese Definition als Grundlage, dann zählen Harnwegsinfektionen zu den häufigsten Infektionen im ärztlichen Alltag. So zeigen etwa 3 % aller Patienten in der Allgemeinarztpraxis die Symptome einer Harnwegsinfektion und 30-40 % aller nosokomialen Infektionen im Klinikbereich sind Harnwegsinfektionen. In der täglichen Praxis ist diese breite Definition der Harnwegsinfektion jedoch zur Entscheidung für eine Therapie oder weiterführende Diagnostik nur wenig hilfreich, da sie unterschiedliche Krankheitsbilder umfasst, welche vollkommen verschiedene prognostische Bedeutung haben. Klassischerweise werden die unkomplizierten Harnwegsinfektionen (ohne Anomalien im Harntrakt und normale Nierenfunktion) von den komplizierten Harnwegsinfektionen mit anatomischen und funktionellen komplizierenden Begleitumständen im Harntrakt und/oder Nephropathien abgegrenzt. Letztere sind durch ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf und/oder ein initiales Therapieversagen gekennzeichnet. Aber auch bei dieser Zweiteilung besteht die Problematik, dass es sich bei beiden Gruppen um ein sehr breites Spektrum an Erkrankungen handelt, für die aufgrund der Heterogenität kein einheitliches Vorgehen empfohlen werden kann.

Im Folgenden sollen daher eine Einteilung in einzelne klinische Bilder vorgenommen werden, für die spezielle diagnostische und therapeutische Strategien entwickelt wurden (Tab. [1]). Die Zuordnung zu den einzelnen Bildern erfolgt anhand der Lokalisation, der Symptomatik (Tab. [2]), anhand der Patientencharakteristik und anhand vorbestehender Begleiterkrankungen. Für die unkomplizierten und komplizierten Harnwegsinfektionen schlagen wir je zwei Untergruppen vor, wohl wissend, dass auch diese heterogen bleiben und dass Überschneidungen nicht ausgeschlossen werden können. Dennoch erlaubt die gesonderte Betrachtung der akuten unkomplizierten Zystitis der prämenopausalen, ansonsten gesunden Frau einerseits und der Zystitiden mit dem Risiko eines Kurzzeittherapieversagens andererseits den Entwurf zweier Algorithmen, anhand derer ein Großteil der Zystitiden ambulant behandelt werden kann. Die Unterteilung der komplizierten Harnwegsinfektionen, die mit anatomischen und funktionellen Störungen im engeren Sinne einhergehen, ergibt sich daraus, ob eine lokalisierte untere Harnwegsinfektion (Zystitis) angenommen werden kann oder ob mit der Beteiligung parenchymatöser Organe (Pyelonephritis, Prostatitis) zu rechnen ist. Wir denken, dass die weiterführende Unterteilung helfen kann, Patienten mit Harnwegsinfektionen spezifischer zu behandeln, und laden ein, dieses neue Konzept zu diskutieren und auf Konsensfähigkeit zu überprüfen.

Tab. 1 Klinische Einteilung der Harnwegsinfektionen. Akute unkomplizierte Zystitis der prämenopausalen, ansonsten gesunden Frau mit dem Risiko eines Kurzzeittherapieversagens Rekurrierende Zystitis der Frau Akute unkomplizierte Pyelonephritis der Frau Komplizierte Harnwegsinfektionen als lokalisierte untere Harnwegsinfektion (Zystitis) mit Beteiligung parenchymatöser Organe (Pyelonephritis, Prostatitis) Asymptomatische Bakteriurie/Candidurie

Tab. 2 Symptomatik als Hinweis auf die Lokalisation. Urethritis Zystitis Pyelonephritis Kein Fieber Kein Fieber Fieber Dysurie/Pollakisurie Dysurie/ Pollakisurie Flankenschmerz klopfschmerzhaftes Nierenlager Schmerzen im Damm oder in der Harnröhre Tenesmen der Blase systemische Infektionszeichen bei Urosepsis oder Nierenabszess

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